Análisis Narrativo de la Película: “Más extraño que la ficción”

Carrera: Licenciatura en Psicología
Docente: Mg. Marcelo Blasi
Alumnos: Candelaria de Anchorena – Eduardo Pablo Ortiz

“Todo relato repite y tergiversa otros, esto hace que las razones para desconfiar en el relato sean tantas, como los motivos para confiarse en él.” Este texto viene a confirmarlo
                                                                                          Gorlier 2007

Introducción a la Narrativa:

El presente trabajo tiene como finalidad articular los diferentes conceptos, del análisis narrativo que sustenta Gorlier en su texto “Confiar en el relato” y la película “Más extraño que la ficción”; donde son significativos y fundamentales los conceptos de historia, relato, trama y registros narrativos.
Si hablamos de sus diferencias, estas residen en que cuando usamos un sentido más preciso, usamos la narración y para referirnos a conceptos teóricos haremos uso de la narrativa. En cuanto al relato, lo hacemos en base a exposiciones personales de carácter autobiográfico y de la historia desde recuerdos de carácter colectivo.
Cuando nos referimos a la historia se observa que a lo largo del desarrollo de la película, los eventos son significativos, en el sentido de sostener una secuencia que obedece a una sucesión cronológica, que son objeto del discurso. De hecho la historia nos ayuda a resignificar situaciones para dar coherencia al relato.
Debemos sostener que para que se verifique la existencia del relato y que éste tenga sentido consideraremos cinco elementos que son: la trama, un narrador, una dirección, un fin cargado de valor, un escenario de los acontecimientos y de la consciencia.
Por tanto, dos términos que no deben confundirse son la Historia y el Relato; el primero porque corresponde a los hechos reales o ficticios que forman parte del relato, que se ordenan cronológicamente con una coherencia lineal en la imaginación del lector; y el segundo, el relato, que es la manera en que el lector decide trasmitir la historia, siendo posible que rompa la linealidad en algunos pasajes.

La Narrativa en la Película:

Como punto de partida es importante comenzar con el concepto de narrativa para luego poder analizar sus tres registros ya que cada historia se encuentra inserta en una compleja red de narrativas.
La narrativa se puede definir como un fenómeno lingüístico caracterizado por la presencia de un narrador y un texto verbal pero si se toma este concepto desde un sentido más amplio, la podremos definir como una sucesión de hechos cuya conexión temporal y causal les otorga sentido. A partir de este concepto, podemos afirmar que las narrativas son un fenómeno omnipresente y podemos distinguir sus tres registros: cotidiano, técnico y maestro.
En el caso de Harold, podemos observar que sus acciones si bien son estereotipadas, repetitivas, estériles nos están diciendo algo sobre él, razón por la cual ya tienen sentido. El sentido es sentido manifiesto y en este punto, estaríamos frente a una narrativa cotidiana.
Con respecto al registro técnico se pone de manifiesto cuando Harold consulta tanto la psicóloga como con el experto literario. Ambos profesionales toman como materia prima el relato de Harold para desplegar sus propios relatos en un intento por descubrir el sentido oculto que hay detrás de la problemática que se les presenta. Para realizar su tarea recolectan datos, buscan evidencias y reconstruyen hechos tal como se puede observar tanto en las entrevistas que Harold tuvo con ambos, como en el cuestionario elaborado por el escritor, por citar algunos ejemplos.
Vemos, por otro lado, la presencia e influencia de la narrativa maestra que otorga marco a la vida de Harold y que en cierta medida, sobre todo al comienzo de la película, determina su accionar. Tiene que ver con lo que desde la sociedad se espera de él, todas sus acciones y reacciones parecen ajustarse a la perfección a la idea que se tiene de aquel que decide dedicar su vida como auditor. Este tipo de narrativas operan como paradigmas y están sujetas al discurso dominante, por lo que es muy difícil poder desligarse de su influencia en cada decisión que se debe tomar.
Como en toda narrativa, en la vida de Harold podemos observar también la presencia de un narrador. En un primer momento y tal como lo expresa el Profesor Jules Hilbert en un dialogo con Harold, quien narra su vida es Karen Eiffel, una escritora inglesa. Karen, hace las veces de una especie de conciencia total que va emitiendo cada una de las acciones que Harold realiza en su día a día, como un ser omnipresente que todo lo sabe. Esta situación se mantiene en el tiempo hasta el momento en que Harold decide tomar el control de su vida retando al destino más allá de lo que pudiera ya estar escrito.
Cuando Harold conoce a Karen Eiffel autora y narradora de su vida toma conciencia de que él sólo ha sido un personaje y que, por lo tanto, su vida no era otra cosa que una performance, una puesta en escena a través de la cual él había edificado su identidad. Podemos pensar que la vida de Harold era hueca y vacía hasta ese momento, se relaciona con los enunciados performativos que, según sostiene Derrida, serán huecos o vacíos en el caso, por ejemplo, de ser formulados por un actor en escena.
En este punto creo que puede ser oportuno buscar el paralelismo entre la escritora y la narrativa maestra en cuanto ambas influyen y enmarcan la construcción identitaria por lo que se puede sostener que todos construimos nuestra identidad de acuerdo a un modelo y a la sanción social. Tal como lo plantea Judith Butler en “Actos performativos y constitución del género”: un ensayo sobre fenomenología y teoría feminista” para la performatividad donde los actos son una experiencia compartida y una acción colectiva que pone de manifiesto las leyes sociales siendo gobernados por convenciones sociales.
Es en el momento de decidirse a vivir “su propia” vida más allá del final que haya decidido la escritora donde Harold se convierte en autor y narrador dando origen a su historia de vida. Una historia construida para darle sentido a su vida, que le permita unificar su pasado, presente y futuro, no solo desde el plano temporal sino más bien desde lo quien fue, quien es y quien desea ser.
También podemos definir a este momento de la vida de Harold como el momento autobiográfico, en el que las funciones de autor y de narrador se funden en su persona.
Para llegar a este punto el protagonista ha transformado los relatos dominantes a través de la inclusión de nuevas experiencias, interacciones y nuevos significados que han dotado de sentido su vida, entre los que se pueden citar su relación amorosa con Anna, el haber aceptado probar por primera vez cookies con leche, por lo que en definitiva su logro está en haberse animado a romper con ciertas reglas que, más que regular su vida, la dominaban. El nuevo relato por lo tanto no se desliga del anterior sino que evoluciona a partir de él y es lo que permite que el paciente lo reconozca como propio.
Harold a través de quien narraba su vida, sus vivencias y conversaciones con  Anna y Jules entra en contacto con su problema y logra  puntos de vista alternativos que ponen en tela de juicio y desestabilizan su propio relato. La apertura de Harold frente a estas nuevas miradas le permite comenzar a elaborar un nuevo relato, un relato alternativo que va reforzando y confirmando a través de una serie de experiencias novedosas y reconfortantes en su vida.
Cuando Harold logra finalmente afianzar y sentir suyo el relato alternativo toma el control de su vida. Este movimiento modifica su punto de vista lo que nos permite analizar la importancia del concepto de focalización en tanto relación entre el objeto y el sujeto que lo percibe.
La focalización hace manifiesta la ideología de quien percibe y en el caso de Harold se puede observar como en un primer momento el foco estaba puesto en la muerte inminente que le había preanunciado “la voz” de quien dominaba su vida y de ahí la obsesión y preocupación por encontrar a quien podría cambiar su destino. Ya al final de la película la perspectiva de Harold se modifica como resultado de su transformación y comienza a focalizarse en los detalles de su nueva vida.

Conclusión

De lo expresado se puede concluir que es en Harold donde se sucedieron una serie de transformaciones en las distintas dimensiones de la narrativa que propone Carlos Sluzki en el texto “Transformaciones: una propuesta para cambios narrativos en psicoterapia”. La que nos resultó más significativa y fundamental para el logro terapéutico fue la referida a las transformaciones en la manera de contar la historia (pasiva/activa) en la que el cambio se produce cuando el narrador pasa de ser objeto pasivo (víctima) a agente activo (responsable).
En el caso de Harold, en su relato inicial el problema estaba definido como algo interno, la voz, y la solución del mismo como externa, la elección del final para la obra, situación que traía aparejado un sentimiento de salvación o perdición que dependían por entero de la elección de Karen Eiffel, la escritora. Pero, luego de la transformación, su problema queda definido como externo, la elección del final, pero toma conciencia de que es él quien tiene el poder de gestión como agente de cambio y se lanza a la acción, vivir y disfrutar la vida.
También es de gran importancia la participación de Anna y el profesor Jules en el proceso terapéutico ya que son quienes, con sus preguntas y cuestionamientos, van poniendo en evidencia la falta de consistencia de Harold en cuanto a sus actitudes y certezas, van minando la cohesión y coherencia de su relato dando paso al relato alternativo. Los encuentros entre ellos pueden definirse como verdaderos encuentros terapéuticos.

Bibliografía:

Butler, Judith (1988). Actos Performativos y constitución de Género. Theatre Journal, vol 40, N° 4.
Gorlier, Juan Carlos (2002). Comunidades Narrativas. Mar del Plata: Colección Universitaria.
Gorlier, Juan Carlos (2008). ¿Confiar en el relato? Narración, comunidad, Disidencia. Mar del Plata: Eudem.
Derrida, Jacques (1971). Firma, acontecimiento contexto. Comunicación en el congreso internacional de Sociedades de Filosofía de lengua francesa. Montreal.
Doran, Lindsay (producción) y Foster, Marc (director). (2006). Más extraño que la ficción [ cinta cinematográfica]. EU.: Columbia Pictures.
Sluzki, Carlos (1995). Transformaciones: una propuesta para cambios narrativos en psicoterapia. Revista de psicoterapia vol. VI – N° 22-23. Barcelona.

Consumo. Sobran motivos…

Carreras: LICENCIATURA. en Psicología

                        LICENCIATURA. en Psicopedagogía

Materia: Psicología General II

Docente: Mg. Marcelo Blasi

Autores:
Esteban Umansky
Gabriela Rojas
Gustavo Luna
Mónica Fernández
Natalia Strajch 
Paola Ratto 
Verónica Cabot
Yanina Durandal 

¿Permite la cotidianidad pensar sobre la  manera en actuamos respecto al consumo? ¿Cuáles son los motivos que llevan a las personas a consumir los productos que consumen?
La propuesta de este trabajo, es tomarnos al menos tres páginas para reflexionar sobre el grado de conciencia que ejercemos al momento de consumir y sobre cuáles son los catalizadores que articulan nuestra estructura motivacional. 
Para ello, es necesario definir en primer término al concepto de motivación como “un grupo de factores que orientan y sostienen la conducta dirigida hacia un objetivo”.  
En este sentido, es necesario diferenciar la existencia de fuentes biológicas y psicológicas de la motivación. Las Biológicas están vinculadas a los impulsos innatos de supervivencia y la Psicológicas están vinculadas a la esfera de construcciones culturales que nos van atravesando en nuestro camino, en esta dinámica la satisfacción de nuestras necesidades básicas queda insuficiente y se empiezan a generar metas y objetivos que en su resultado lejos están de responder a una necesidad genuina y esencial.
 Aparece aquí en escena, un nuevo concepto, el incentivo -la recompensa, el estímulo-, con un valor determinado, asignado y que conlleva a la acción. Los individuos motivados pueden invertir una gran cantidad de recursos con el fin de lograr sus metas, de satisfacer sus necesidades.
Según Nevid (2011) citando al Dr. Maslo, existe una estructura jerárquica que rige las motivaciones humanas y las mismas van apareciendo de forma escalonada y ascendente, es decir, hasta que se satisface un peldaño no se puede pasar al otro y una vez cubierta toda la pirámide se accede a lo que él definió como Autorrealización. Las necesidades primarias son las fisiológicas y tienen que ver con la supervivencia básica (alimento, refugio y seguridad.). Las necesidades de niveles más altos incluyen las sociales (de relación y amor), necesidades de estima (de reconocimiento y estatus) y de progreso personal (de autorrealización). Cabe señalar que las necesidades no estás escindidas unas de otras, sino que se encuentran relacionadas, sobre todo por las fuentes de motivaciones. 
Ahora bien, las líneas que anteceden permiten una aproximación a la temática a nivel conceptual, dejando en claro que efectivamente existe un ordenamiento de las motivaciones y que éstas pueden variar en sus orígenes. Retomando la idea inicial la propuesta es observar cómo se articula esta dinámica en el terreno del consumo para la satisfacción de necesidades. 
Aquí entran en escena diversos actores, los más visibles son, el consumidor que necesita cubrir una necesidad y el proveedor que brinda lo necesario para cubrirla.
La interacción entre oferta y demanda, existente en un interjuego permanente en los sujetos, va moldeando nuevas formas de pertenencia social. En otros términos, se puede decir que la persona es, según lo que tiene. 
La globalización, los descubrimientos científicos y tecnológicos han posibilitado grandes avances en las sociedades, hoy podría decirse que un gran número de personas pertenecen al mundo, porque están interconectadas, con la posibilidad de informarse y conocer otras culturas, modas, músicas, tendencias, etc. En este sentido, también el consumo se ha globalizado, y si el consumo se globalizó, según la línea que se viene trabajando, también las motivaciones se han globalizado. 
La motivación afecta la forma de procesar la información y de tomar decisiones, cuando los consumidores están muy motivados para lograr una meta tiende a poner más atención al respecto. 
Está atención, enfocada en una meta y originada a partir de una modalidad globalizada de consumo, ¿tiene como fin cubrir una necesidad genuina?
En la actualidad, es conveniente detenerse y observar el papel de los medios masivos de comunicación respecto al consumo y a la motivación. 
Las publicidades venden productos y servicios necesarios para dar respuesta a necesidades de hombres, mujeres, jóvenes y niños; encubriendo en ellos la idea, modelo de sujetos socialmente esperables. 
Ya no alcanza solamente con motivar a los adultos a adquirir para pertenecer, ahora se orientan a los jóvenes, e incluso es posible observar un giro a los niños. 
Los medios de comunicación son los que ejercen un papel importante en determinar estratégicamente formas de pensar, sentir y hacer. 
Por otra parte, aparecen posturas sociales que se muestran críticas frente a el rol de los medios, y se presentan desde una postura totalmente opuesta para contrarrestar a la globalización: salvarse a sí mismo, hacer lo que se desee como propio, lo que a cada uno le haga bien, etc. Aquí es que pueden notarse algunas acciones también direccionadas con el consumo, pero donde las motivaciones, ya en apariencia, dejan de ser impuestas. Pasan a ser parte de frases como “toda persona tiene derecho a vivir como quiera y a elegir y consumir lo que quiera”, reafirmando aquí la individualidad. 
Motivación intrínseca o motivación extrínseca, es posible pensarlas en diferentes polos, como si una no tuviese relación con la otra; no obstante, sería negar una relación existente; lo mismo sucede en los intentos de comprender a los efectos de la globalización respecto al consumo, totalmente alejados y diferenciados de acciones de consumo individualistas. Podría ejemplificarse esta relación en una situación observable en la cotidianidad “necesito esto, voy a tener que ver como lo consigo, pero tengo que encontrar  la forma de que no genere mucho esfuerzo porque me va a hacer mal”
Quizá lo interesante sería comenzar a pensar de manera crítica, el porqué de nuestras conductas para alcanzar determinados fines, y porqué cada fin que se quiere alcanzar incluye el consumo de un bien o un servicio que cada vez se va complejizando más, pero que a la vez se requiere que no resulte trabajoso adquirirlo.
Las motivaciones a parecen de la misma manera que “el compre ya”, las necesidades son flashes, y el tiempo es demasiado veloz como para detenerse a pensar, analizar críticamente, y dedicar el esfuerzo necesario en pos de adquirir o alcanzar una meta deseada. 
Tal vez una propuesta, una aproximación a una posible respuesta, se pueda empezar a obtener logrando un corrimiento, teniendo en cuenta que no se es en tanto se tiene, sino que se es en tanto cada sujeto se pueda pensar a sí mismo en un interjuego permanente con otros, con una multiplicidad de aspectos que distan muchísimo de lo material. Quizás la pregunta solo se reduzca a si soy por lo que consumo o bien consumo en función de quien soy... cada uno elegirá donde pararse.


Bibliografía
Nevid, J. (2011). Psicología. Conceptos y Aplicaciones. México: Cengage Learning.

JUEGO Y FICCIÓN EN NIÑOS CON ENFERMEDADES ORGÁNICAS.

CARRERA: LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA

DOCENTE: LIC. MARÍA LIDIA PAZ

ALUMNA: ALICIA SABO

“En el mundo de confusas sensaciones de los niños, el juego lo es todo. El hacer “como si” es el meollo de la vida, y aun para salir a dar una vuelta el niño debe disfrazarse.” (Stevenson, 1992, pág. 64)

Este escrito se basa en el desarrollo de la temática del Juego y la ficción en la infancia, específicamente en niños con enfermedades orgánicas graves y que deben ser desplazados de su hogar, debido a los requerimientos de la misma y en función de los tratamientos e indicaciones médicas.

He creado, coordino y participo de un taller de juegos en la Casa Ronald Mc Donalds, en la ciudad de Buenos Aires, donde se hospedan niños y sus familias, los cuales padecen enfermedades orgánicas graves y realizan su tratamiento en un hospital de la misma ciudad. Por el tiempo que transcurre dicho tratamiento, los niños y sus acompañantes, permanecen desplazados de sus hogares, transitoriamente (deben ser familiares directos y hasta 3 personas, además del niño o adolescente que requiere el tratamiento). La duración de la permanencia en esta casa- hogar es muy variable, ya que pueden alojarse en ella desde pocos días hasta un año en forma continuada. Luego pueden volver cada vez que necesiten realizarse un estudio, revisión médica, internación o reiniciar sus tratamientos, según sea su situación de salud y siempre y cuando haya lugar disponible en la Casa.

Dichas enfermedades muchas veces debilitan a los niños de manera tal, que no les permiten realizar sus producciones como habitualmente lo hacían (se ven afectadas todas las áreas en mayor o menor medida). Esto se observa tanto  desde el aspecto orgánico-corporal, en su subjetividad y situación emocional así como en lo referente a los vínculos y funcionamiento familiar.

La imagen corporal y pulsional está cuestionada por la enfermedad y sus efectos, así como el manejo del cuerpo, generándole posibles trastornos en la concepción y el uso de su esquema corporal. En ocasiones los niños pierden el interés por todo, dejan de caminar, de hablar, de sonreír y principalmente de jugar. En función de esto nos podemos preguntar: ¿Será por falta de deseo? ¿Por malestar o debilidad física?, ¿Tal vez por miedo, por sobre-protección de parte de sus padres o familiares, o por indicación médica?

Algunas veces, dichas enfermedades son tratadas con fármacos y procedimientos que resultan muy agresivos y con efectos secundarios en los niños, por lo que en ocasiones ellos funcionan o se los ve como discapacitados motores y hasta mentales. Los niños se muestran, por lo tanto muy afectados en su posibilidad de producir su actividad y experiencia privilegiada y preferida: El juego.

S. Freud (1920) explica en sus escritos que el niño toma muy en serio su juego y dedica en él grandes afectos. El autor aclara que la antítesis del juego no es gravedad, sino realidad. El niño distingue muy bien la realidad del mundo y su juego, a pesar de la carga de afecto con que lo satura, y gusta de apoyar los objetos y circunstancias que imagina en objetos tangibles y visibles del mundo real. Este apoyo es lo que aún diferencia el “jugar” infantil del “fantasear”. El niño, al convertir en juego la vivencia, realiza un pasaje de un estado pasivo a uno activo, mediante la repetición de la vivencia (aunque esta haya sido desagradable) en el acto de jugar, el niño, pasa a ocupar un papel activo. Es decir, el juego sería una repetición que entraña cierta modificación en la posición del niño, modificación que le permitiría procesar psíquicamente una impresión ingrata.

Por lo tanto, las características mencionadas del juego infantil, según S. Freud (1920) serian:

El pasaje del niño de un estado pasivo a uno activo.

Una compulsión a la repetición de vivencias desagradables.

La trasformación de algo extraordinario en un hábito.

El simbolismo lúdico, según J. Piaget (1969), puede llegar a cumplir la función de lo que sería para un adulto el lenguaje interior, pero en lugar de re-pensar simplemente en un acontecimiento interesante o impresionante, el niño tiene necesidad de un simbolismo más directo, que le permita volver a vivir ese acontecimiento en vez de contentarse con una evocación mental.

D. Winnicott (1982) sintetiza de esta manera algunas de las características del juego:

Para entender la idea del juego resulta útil pensar en la preocupación que caracteriza el jugar de un niño pequeño. El contenido no importa, lo que interesa es el estado de casi alejamiento, afín a la concentración de los niños mayores y los adultos. El niño que juega habita en una región que no es posible abandonar con facilidad y en la que no se admiten intrusiones.

Esa zona de juego no es una realidad psíquica interna, se encuentra fuera del individuo, pero no es mundo exterior.

En ella el niño reúne objetos o fenómenos de la realidad exterior y los usa al servicio de una muestra derivada de la realidad interna o personal. Es una muestra de la capacidad potencial para soñar y vive con ella en un marco elegido de fragmentos de la realidad exterior.

Al jugar, manipula fenómenos exteriores el servicio de los sueños, e inviste a algunos de ellos de significación y sentimientos oníricos.

Hay un desarrollo que va de los fenómenos transicionales al juego, de este al juego compartido, y de él a las experiencias culturales.

El juego implica confianza y pertenece al espacio potencial existente entre el bebe y la figura materna, con el primero en un estado de dependencia casi absoluta y dando por sentada la adaptación a la figura materna.

El juego compromete al cuerpo debido a la manipulación de objetos, porque ciertos tipos de interés intenso se vinculan con algunos aspectos de la excitación corporal.

La excitación corporal en las zonas erógenas amenaza a cada rato el juego y por lo tanto el sentimiento del niño que existe como persona.

En esencia el juego es satisfactorio, pero cuando conduce a un alto grado de ansiedad, resulta insoportable y destruye el juego.

El juego llega a su propio punto de saturación, que corresponde a la capacidad para contener experiencias.

Esteban Levin (2000) explica al respecto que el niño tendrá que recorrer el proceso de la desmentida y de la represión de su organicidad. Desmentida de una presencia encarnada en el órgano y recuperada (resinificada) como imagen. El trabajo de duelo pasara, en gran medida, por “historizar” el cuerpo en un escenario ficcional donde el placer de la presentación dramatice su deseo. Como ubicar, enmarcar, saber, anudar y acomodar la diferencia que la patología orgánica le genera, será el gran desafío con el cual tendrá que enfrentarse el niño y quienes de una u otra forma lo rodean. En este recorrido el niño podrá integrar y construir, un saber, que no es conocimiento, acerca de lo que como traumático (la patología y sus efectos en el funcionamiento corporal) se ha instalado cuestionando su imagen corporal.

Para que el órgano lesionado no se transforme en un estigma que holofrasee todo su universo imaginario, equiparándose lo traumático a lo trágico de la tragedia, el niño transitara el camino de  transformar lo traumático en dramático y para ello, construirá su saber a través de sus preguntas, de sus juegos, de sus actos, donde estará armando una versión posible de su historia, que incluye la organicidad simbolizada. No es que el juego es importante o vital para el niño, sino que es estructurante (Levin, 2014).

Este autor desarrolla un concepto fundamental en toda su obra, como concepción acerca del juego y dice que, no es que el niño construye el juego, sino que es el jugar el que constituye la experiencia de ser niño. No es que el jugar sea algo placentero necesariamente para el niño, porque de hecho cuando juega muchas veces juega a los monstruos o a la muerte. O sea, la muerte como algo que no tiene representación y sin embargo el niño la pone en escena jugándola,  y al poder jugarla de algún modo exorciza sus miedos. El jugar implica pensar, ya que el niño no juega a ser uno, sino a ser otro y es desde el otro que se juega a ser uno. Es “haciendo de cuenta que”, que el niño arma su propia identidad. El niño así le da vida a lo imposible, y eso significa dar vida a la representación. Un niño cuando juega con un caballo no solo arma la representación de un caballo, sino que le da vida al caballo. El juego no está predeterminado. Cuando el niño arma su juego no solo no sabe a qué va a jugar sino que el otro tampoco lo sabe y eso da lugar a lo impredecible, esto implica además, la puesta en juego del cuerpo en esa escena. Es el punto en el cual el niño puede imaginar lo imposible.

En base a esto, planteamos que los profesionales que trabajan con niños, sean educadores o terapeutas, tendrían que poder arriesgarse a atravesar sus propios modelos y “clichés”, para comprender la infancia. En el ámbito clínico o educativo, no hay terapeutas o docentes ideales y que si se quisiera ubicar a la teoría o a la práctica como ideales, el niño las desmiente en sus producciones escénicas, pues nos señala en su esencia la dis-armonía constitutiva de su desarrollo. El niño en su territorio es disarmónico y no encaja en ningún molde, técnica o estadio prefijado. Solo soportando el imprevisto, el desconocimiento, el no saber, el niño coloca y descubre su saber y no saber en la escena. El niño en su infancia, no se completa al jugar, más bien inventa y construye un escenario, un espejo, dónde al circular su deseo, la insatisfacción, lo impulsa a seguir jugando, a continuar escenificándose y representándose en la escena. Lo que le ocurre al niño, es que cuando está jugando, a la vez, está develando un secreto que sin darse cuenta, él mismo va generando (Levin, 2014).

El niño juega, y al hacerlo se des-conoce, juega para llegar a des-conocerse como lo que es y reconocerse entonces como ficción, como Batman, como superhéroe, como maestra, doctora, peluquera, mamá, papá, en definitiva como lo que no es. El niño juega a desdoblarse, juega el artificio de no ser él para ser otro, es desde ese otro que él toma distancia de su cuerpo para volver a ser él, y al realizarlo, pone en escena el enigmático secreto de su representación. No se trataría entonces de develar e interpretar el secreto, sino de permitirle al niño jugarlo en escena y producirlo. Esto es lo que hace que un niño vaya creciendo en su imaginación y en su pensamiento (Levin, 2000).

Pero jugar implica que un docente, un padre, un terapeuta pueda colocar en escena su no saber para construir e inventar un saber con el niño.

Enfermedades orgánicas en niños y juego.

El niño es un ser en construcción y la aparición de una enfermedad grave puede romper o desviar peligrosamente el recorrido que iba realizando dicho desarrollo, así como su modo de posicionarse dentro de su familia y de la sociedad en general. Esta situación puede agravarse según sea tomada por la familia o puede lograr una acomodación más favorable, si la misma posee los mecanismos de contención médica y psicológica necesarias para tal fin.

El sujeto enfermo es un extraño respecto de sí mismo, de la sociedad en la que vive y de su estado de paciente. Y esta extrañeza se desdobla en rechazo y exclusión por parte de su mundo externo, es decir, la sociedad en pleno. El hecho de que la medida de la normalidad se ubique del lado de la sociedad no enferma, evita la inclusión de todos los afectados por alguna de las enfermedades graves o crónicas -es decir, de una anormalidad extrema- en aquel "campo de aparición" esencial para la existencia humana en tanto individualidad explícita y no mera "cosa viva o inanimada": la exclusión, el aislamiento, imposibilitan la acción humana y degradan al sujeto en su mismidad. Es absolutamente comprensible que en una sociedad que percibe a la enfermedad como "aberración" biológica, psicológica, social, política y económica, que sean los enfermos quienes deban cargar con el peso de la culpa por la anormalidad que representan (Pérez Marc, 2015).

A este respecto E. Levin (2000) explica como lo real como registro de un cuerpo-órgano emerge con toda su inerte fuerza, las imágenes y las creencias que se generan remiten todas no a la esencia que causa y anticipa un sujeto sino a lo hiperreal y obsceno del órgano (anatómico), o la función (fisiológica) del niño como organismo a reparar, como mecano en sí, dividido y separado de su existencia subjetiva. El desborde parental frente a la problemática orgánica y patológica de su hijo, unido al gran desarrollo científico de la modernidad tendiente a saber y curar cualquier enfermedad se conjugan muchas veces siniestramente,  para saber, ver, investigar y arreglar el proceso orgánico, en detrimento de la estructuración subjetivante en el desarrollo del niño. El niño puede ser tomado por su entorno, como un organismo fallido y que hay que recuperar, medicar, controlar, o como un niño con una enfermedad, donde cobra existencia su dimensión subjetiva oponiéndose a la organicidad que lo cuestiona en su estructuración como sujeto- niño. El autor hace énfasis en que esta posición y este planteo no implican desconocer la organicidad de su problemática, sino por el contrario, tratar de incorporarla al juego del niño y al discurso parental, para que se pueda hacer un duelo, una elaboración, lo que llevaría a una re-significación desde un marco simbolizante.

Los niños que poseen una enfermedad orgánica, muestran en su cuerpo las marcas de ese sufrimiento. El mismo en ocasiones, los paraliza y los tensa en forma parcial, fragmentaria, sin posibilidad de movimientos coordinados, el peso de lo corporal cuestiona la propia imagen. Procuran compensar desde el punto de vista postural, tónico y motriz la dificultad en el uso de ese cuerpo que, en constante tensión, pesa, se torna presente y afecta el esquema corpóreo y motriz que no le responde. Sin respuesta emergen la apatía y la inhibición. El niño con una enfermedad orgánica no solo soporta el peso de su organicidad, sino también la rivalidad imposible con su doble “normal” inexistente. “El “doble” ideal ha muerto, y es fundamental que los padres puedan hacer el duelo por esta muerte fantasmática. (Levin, 2014)

“El duelo parental testimonia el doloroso y amargo itinerario para separarse de esa imagen tan investida, tan ideal y tan amada, en oposición a lo real y antiestético del cuerpo de su niño, que representa una y otra vez, la pérdida de su amor propio, o sea, la de su propio reflejo.” (Levin, 2000. Pág. 226)

Entrevistas y observaciones de niños.

A partir de mi trabajo con los niños con enfermedades orgánicas en este taller de juego en la casa-hogar, sostengo que la condición niños prima sobre la de niños enfermos, por lo que el juego sigue siendo su actividad e interés principal.

A través del lenguaje del juego expresan sus malestares, sus miedos, sus ganas de curarse, y escenifican ese miedo, ese sufrimiento, por medio de escenas de juego ficcional-simbólico. Al abrir un espacio para se produzca el acto de ficción y de juego, el efecto que se produce es el de descentralizarlos de la enfermedad, de la angustia y la fantasía de muerte que la misma conlleva. Al mismo tiempo a los padres les genera un lugar de identificación en el cual se reconocen en ese espejo de hijo-niño como sus padres más allá del peso de la enfermedad.

Por ejemplo: Un niño de aproximadamente 4 años, llegó a la sala de juegos. Me miro, se metió dentro de un armario y cerró la puerta. Allí se quedo callado durante unos minutos. Yo me acerque a la puerta del armario y le dije: “Hola, ¿vamos a jugar? ¡No te veo! ¿Estás ahí?”.

No conocía su nombre, era un niño que nunca había visto. El no contestó y ahí permaneció un rato más. Entonces comencé a desplegar una escena de juego y le dije: “Ey! ¡Qué bien te escondiste! ¡No te encuentro! ¿Dónde estarás? ¡¡No puedo creer lo bueno que sos escondiéndote, te voy a buscar!! Y comencé a mirar debajo de la mesa diciendo: “Ya sé, estas debajo de la mesa. ¡No, no estás ahí! Voy a seguir buscando. A ver, a ver…”.  Me acerco a unos estantes y digo: “¿Te subiste ahí arriba? A ver, a ver, no, no te veo…”. Continúo la búsqueda hasta que voy a ver adentro del armario, abro la puerta y digo: “¿A ver adentro del armario? No creo que este acá.”Abro la puerta, lo veo acurrucado en el fondo y mirándolo a los ojos con los brazos abiertos y una sonrisa exclamo: “¡Ahí estas!, ¡¡Qué bien te escondiste, no lo puedo creer. ¡Te encontré! ¡Jajaja!

En ese momento el niño me mira a los ojos, sonríe y cambia su postura, mostrándose poco a poco más distendido. Sale del armario y le digo: “¡Te felicito, casi no te encontraba!, ¡Te sabes esconder re bien! ¿Cómo te llamas?

Me mira y me dice en voz baja: “Juan”. En ese momento llega el papa, me mira y dice: “Hola, ¿vamos Juan?”. El niño se dirige a la puerta. Yo lo saludo con la mano y el responde el saludo.

En el próximo encuentro veo a Juan con su papa, lo saludo con la mano y le propongo: “Hola, ¿vamos a jugar?” Mira a su papa en silencio y él le pregunta: “¿Querés ir?”. Juan le responde que si con un gesto con su cabeza. Se suelta de su mano y entra a la sala de juego.

Inmediatamente se mete adentro del armario, pero esta vez mirándome con una leve sonrisa. Escenifico su búsqueda por distintos lugares de la sala hasta que abro el armario y lo veo con una sonrisa mirándome. “¡Ahí estas! Le digo e inmediatamente sale con una sonrisa. Entonces exclamo: “¡Sos un capo del escondite!”Le ofrezco mi mano abierta y me responde chocando con la suya.

En ese momento ve unos autos y me dice: “¿Vamos a jugar con esos autos?”. ¡Dale! Le respondo y nos acercamos a la mesa donde había varios autos y una pista. Toma uno de ellos y comienza a hacerlos subir y bajar por las pistas haciendo ruido de motores. Luego le propongo cargarle nafta a uno de los autos, diciéndole que ya no podía andar más. Juan acercó el auto a un contenedor de gasolina que había en la parte inferior del juguete, introdujo una manguerita por un agujerito del auto haciendo un ruido “shshshshshs”, luego me miro y me dijo: “Ya está, ahora tiene fuerza para seguir.” “Genial”, le dije y el auto volvió a la pista.

Así continúo el juego con dos autos más, que subían y bajaban hasta que debían cargar nafta para continuar. Los comentarios en la escena de juego siempre aludían a la fuerza, a seguir el camino, a ir a casa. El niño decía: “¡Si, vamos a casa!, y yo agregaba: “Ponele mucha nafta así llega rápido.” Luego Juan comentaba: “Vamos a ayudarlo así se puede ir”, al tiempo que empujaba el auto en dirección a un camino. Si algún auto se caía de la pista, ambos nos reíamos y hacíamos sonidos como de golpe, de caída, y Juan hacia volver el auto a su carril para continuar su camino.

En un momento cuando Juan hace caer a otro auto le digo: “¡Uh! Se rompió, ¡hay que arreglarlo!”.  Entonces busqué una herramienta de juguete que estaba cerca y se la di, él comenzó a “arreglar” el auto averiado y enseguida, con el grito de “Ya está”, volvió a colocarlo en el camino y continuó el juego.

Así siguió la escena lúdica un buen rato, manteniendo un sostenido entusiasmo, miradas y sonrisas entre los dos.

A la semana siguiente al llegar el padre de Juan se acerca a mí y me explica que el niño se internará porque en unos días le harán el transplante de hígado y que me quería agradecer ya que a partir de verlo jugar otra vez, se dio cuenta que ya no jugaba con los chicos, así como el también había dejado de hablar con los otros padres, y que ahora empezó a relacionarse nuevamente con los demás. Nos dimos un abrazo y nos despedimos, deseándole que todo salga muy bien.

Un análisis posible

En esta secuencia de escenas, nos encontramos con un niño que no juega, que se encierra, “desaparece” a la vista del otro. No responde a lo que le dicen ni genera un encuentro con los demás. Cuando comienzo a ofrecerle un espacio de ficción, donde lo que parece ser una cosa puede transformarse en otra (desaparecer- no ser visto, cambia por ser buscado- deseado por otro), ese juego del “dale que estas en algún lado y yo quiero verte y encontrarte” que es el juego de las Escondidas, el niño cambia su gestualidad, su mirada y su actitud corporal y “aparece” ante la mirada del otro que lo quiere ver.

Este suponerlo sujeto de deseo y jugarlo en la escena, le permite espejarse ahí en ese lugar de existencia. Luego, al desplegarse la ficción, el juego simbólico toma un lugar de presencia en la lógica de la infancia, el pensamiento mágico y el hacer posible lo imposible. Tornar la tristeza y el miedo de estar enfermo en seguir siendo niño, representando escenas inventadas y crear, creándose como sujeto en ese mismo acto.

En la siguiente escena de los autos, se despliegan otros símbolos. Allí resonaban las palabras “fuerza”, “camino”, “casa”, “ayuda”.

Se transcurría en ese espacio “entre”, recreando juntos un mundo donde eso sucedía y era importante. Los autos necesitaban ayuda para seguir, para llegar a casa, para no quedarse en el camino. La “nafta” necesaria para llegar y volver a empezar, seguir con fuerza y no quedarse, no detenerse. Pero eso se lograba juntos, debía ser de a dos, solo no, con otro sí era posible lograrlo.

Cada comentario y cada momento de esta escena podemos pensarla y articularla con la situación vital de este niño. Está atravesando una enfermedad que lo desafía a seguir, a llegar, a dejarse acompañar porque solo no podría con ella. Es necesaria la magia del juego simbólico, de la ficción que da la fuerza de la creación, de lo nuevo que se inventa cada vez. Y allí estarán, como no, los miedos presentes. Deben luchar contra ellos y con ellos. Aceptarlos enfrentándolos, hablar de ellos pero ponerles la “nafta- remedio” necesaria para que no los venzan y sigan por el camino, con los recursos de que se puede disponer para seguir. Y si se rompe un auto o si cae, se trata de volver a levantarlo, arreglarlo y ponerlo en marcha otra vez.

Es en la escena de juego- ficción donde todo es posible, romperse, arreglarse y seguir adelante, “ficcionando” una realidad dura, pero posible de enfrentar y hasta de disfrutar con otro. Compartir un tiempo y un espacio con la magia de estar construyendo una ficción, que alude a ese vínculo íntimo, a un momento sensible en ese espacio potencial entre los dos.

Para concluir

Sera de suma importancia continuar investigando sobre esta temática, como aporte para la formación de los profesionales de la salud mental que deseen trabajar con los niños y familiares que sufran esta situación vital. El juego como escena nodal y estructurante en la infancia, como modo de pensamiento infantil y constituyente de su psiquismo, tendrá que privilegiarse como la herramienta para la intervención en dirección a la prevención de las complicaciones psico-afectivas en el niño, ajenas a su enfermedad e inherentes a la posición de “enfermo” y-o “dis-capacitado” en la que muchas veces es colocado por padres y profesionales. Las mismas opacan la estructuración de su subjetividad y sus necesidades primarias, en las cuales es imprescindible preservar su posibilidad lúdica - simbólica y creativa.

Es fundamental por lo tanto, comprender este marco conceptual en el abordaje de las intervenciones a realizar con los niños, sus padres y familiares, que convivan con él durante el transcurso de la enfermedad y su tratamiento, así como en la etapa posterior de convalecencia y reinserción al hogar familiar, a su vida escolar y social.

En este sentido en el ámbito hospitalario, es importante que se promuevan las conceptualizaciones antes mencionadas, ya que estos niños son tratados por su enfermedad en esos centros de salud, para así lograr la necesaria valoración del papel del juego y la ficción en la infancia. Es relevante entenderlo como modo de funcionamiento y característica central en el pensamiento infantil, tomando este aspecto como fundamental en la tarea de acompañarlo a seguir funcionando como un niño, estando atento a que su enfermedad no logre opacar su deseo de jugar e imaginar, creando y re-creándose como sujeto en construcción.

Proponemos de esta manera, generar la creación de salas de juego destinadas a los niños, así como la formación de profesionales del área de la psicología, necesaria para que puedan intervenir privilegiando este modo de concebir la infancia y su modo de pensar y vivir su grave y problemática situación, lo cual abre el campo de la prevención y la inter-disciplina.

La intervención terapéutica deberá favorecer la generación de escenas lúdicas- ficcionales, que busquen que el niño y su familia logren la elaboración del duelo que implica su enfermedad y el desplazamiento de su hogar, así como acompañar de este modo la posterior alta médica, en las condiciones subjetivas más favorables posibles (Levin, 2000).

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Winnicott, Donald, (1972), Realidad y juego. Editorial Gedisa. Buenos Aires. Argentina.

Malformaciones arteriovenosas cerebrales (mav)

Carrera: Licenciatura en Producción de Bioimágenes

Docentes: Lic. Mónica Cositorto

                   Lic. María Lidia Paz

Alumna: Verónica Lucero

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) son anomalías congénitas del cerebro en las que el flujo arterial llega directamente a una vena sin pasar por la red de capilares.

La frecuencia estimada de su aparición es 1 por 1000000 personas al año. La manifestación más frecuente y nefasta de una MAV cerebral es el sangrado intracraneal. El tratamiento esta orientado principalmente a la prevención de esta complicación y puede ser quirúrgico endovascular o radioterapeutico. Las manifestaciones de la MAV cerebral incluyen crisis epilépticas, cefaleas o síntomas focales.

La radiocirugía es un método no invasivo que consiste en la aplicación de una única sesión de radiación sobre el nido de la MAV. Frecuentemente es aplicada en conjunción con la embolización.

El objetivo final del tratamiento es conseguir la obliteración completa de la MAV logrando la curación del paciente y evitando el riesgo de hemorragia.

Como cualquier procedimiento terapéutico, la radiocirugía genera efectos secundarios (toxicidad), por lo que se necesita el uso de altas dosis de radiación con sistemas que permitan un rápido descenso de la misma en la periferia de tejidos adyacentes.

CONCEPTO DE MALFORMACION ARTERIOVENOSA

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son defectos del sistema circulatorio que ocurren por lo general durante el desarrollo del embrión o feto o poco después del nacimiento del bebé. . La presencia de una malformación arteriovenosa interrumpe este proceso cíclico vital. A pesar de que las MAV se pueden desarrollar en diversos sitios, las que ocurren en el cerebro o en la médula espinal - ambas partes integrales del sistema nervioso central - pueden tener efectos secundarios graves en el organismo. Ocurren igualmente en varones y mujeres de cualquier grupo racial o étnicas.

Las malformaciones vasculares han sido clasificadas en diferentes formas, pero las más reconocidas son: malformaciones arteriovenosas, angiomas venosos y  angiomas cavernosos Las malformaciones arteriovenosas (MAV) intracraneales son anomalías congénitas que se desarrollan entre la cuarta y octava semanas de vida intrauterina del embrión. Consisten en la persistencia de una conexión entre una arteria y una vena sin la interposición de una red capilar. Las MAV se pueden manifestar clínicamente de varias formas. La más frecuente es un accidente hemorrágico intracerebral.

SINTOMAS

La mayoría de la gente que padece de malformaciones arteriovenosas presenta muy pocos síntomas de importancia y tienden a ser descubiertas sólo por casualidad, usualmente durante una autopsia o en tratamientos por causas no relacionadas, estas anomalías, llamadas también lesiones, causan síntomas cuyo grado de severidad varía considerablemente.  Anualmente, el 1 por ciento de las personas que padecen de MAV mueren como consecuencia directa de estas lesiones.

Los síntomas más generalizados de las MAV incluyen convulsiones y dolores de cabeza, pero no se ha identificado un patrón específico de estos síntomas. Las convulsiones pueden ser parciales o totales, pueden ocasionar una pérdida de control en el movimiento o un cambio en el nivel de conciencia de la persona. Los dolores de cabeza pueden variar significativamente en frecuencia, duración e intensidad, llegando a veces a ser tan graves como las migrañas. Las MAV también pueden causar una amplia gama de síntomas neurológicos más específicos que varían de persona a persona, dependiendo sobre todo de la localización de la malformación arteriovenosa. Estos síntomas pueden incluir debilidad o parálisis muscular en una porción del cuerpo; pérdida de la coordinación (conocida como ataxia) que puede conducir a problemas en el modo de caminar; apraxia, o dificultades para realizar tareas que requieren ser planificadas; vértigo; problemas visuales tales como la pérdida de parte del campo visual; incapacidad de controlar el movimiento de los ojos; papiledema (hinchazón de una parte del nervio óptico conocida como el disco óptico); varios trastornos en la utilización o comprensión del lenguaje (afasia); sensaciones anormales tales como entumecimiento, hormigueo o dolores espontáneos (parestesia o disestesia); pérdidas de memoria y confusión, alucinaciones o demencia. Los investigadores han descubierto recientemente que las MAV pueden causar también en algunas personas pequeños trastornos en el aprendizaje o de conducta durante su niñez o adolescencia, mucho antes de que puedan observarse síntomas más graves.

Los síntomas causados por las MAV pueden aparecer a cualquier edad, pero debido a que estas anomalías tienden a ser producto de una acumulación lenta de un daño neurológico en un cierto plazo, las mismas se notan con mayor frecuencia en pacientes de 20, 30 ó 40 años de edad. Si las malformaciones arteriovenosas no llegan a presentar síntomas cuando el paciente alcance el fin de los 40 años o el comienzo de los 50 años de edad, las lesiones tienden a seguir siendo estables y raras veces producen síntomas. En las mujeres, algunas veces el embarazo causa el inicio o un empeoramiento repentino de los síntomas, debido a los cambios cardiovasculares que acompañan al embarazo, especialmente los aumentos del volumen de la sangre y de la presión arterial.

CONSECUENCIAS PARA LA SALUD

El peligro potencial más grande que presentan las malformaciones arteriovenosas es la hemorragia. Los efectos perjudiciales de una hemorragia se relacionan con la ubicación de la lesión. Las hemorragias de las MAV localizadas en los tejidos internos del cerebro (llamados parénquima), causan típicamente un daño neurológico más severo que las hemorragias de las lesiones en las membranas dural o pial o en la superficie del cerebro o de la médula espinal. (La hemorragia localizada en partes profundas se conoce generalmente como hemorragia intracerebral o parenquimatosa, el sangrado en las membranas o en la superficie del cerebro se conoce como hemorragia subdural o subaracnoidea.) Por lo tanto, la ubicación es un factor importante al tomar en cuenta los riesgos de un tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico de las MAV.

Actualmente existen tres opciones quirúrgicas para el tratamiento de las MAV :la cirugía convencional, la embolizacion endovascular y la radiocirugia. La selección del tratamiento depende en gran parte del tamaño y de la localización de la MAV.

La embolización endovascular y la radiocirugía son menos invasivas que la cirugía convencional y ofrecen opciones más seguras para el tratamiento de las MAV localizadas en partes profundas del cerebro. La radiocirugía es una alternativa terapéutica mucho menos invasiva. Involucra la utilización de un haz de radiación de alta precisión directamente en la MAV.

METODOS DIAGNOSTICOS

En la actualidad, los médicos utilizan una variedad de tecnologías de procesamiento de imágenes tradicionales y nuevas para detectar la presencia de malformaciones arteriovenosas. La angiotomografía proporciona las imágenes más precisas de la estructura de los vasos sanguíneos de las MAV. Dos de las tecnologías no invasivas para el procesamiento de imágenes, que son empleadas con mayor frecuencia para detectar las malformaciones arteriovenosas, son los estudios de imágenes por medio de la tomografía axial computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La RMN es el mejor método diagnostico para evaluarlas, ya que permite analizar partes blandas y elementos vasculares .A su vez tiene una alta resolución anatómica y es de gran ayuda para establecer el diagnostico definitivo de estas lesiones, además de resultar excelente para ubicarlas topográficamente y evaluar el compromiso de las estructuras adyacentes. Generalmente se realizan adquisiciones con y sin contraste de gadolineo endovenoso, y de ser necesario secuencias 3D en tiempo arterial y venoso de manera tal de poder realizar reconstrucciones a fin de obtener una angiografía por resonancia (ARM).La MAV se evidencia en la RM como una lesión focal o difusa, compuesta por cavidades separadas por tabiques finos.

La TCMD (tomografía computada multidetector) con contraste yodado endovenoso combinada con técnicas de reconstrucción MIP (máxima intensidad de proyección), 2D y 3D angiografica, brinda una excelente definición anatómica, reemplazando en muchos casos a la angiografía por cateterismo. Además, es el método de elección para evaluar un eventual compromiso óseo de las malformaciones vasculares. Este estudio requiere radiaciones ionizantes, por lo que debe ser utilizado de forma criteriosa, sobre todo en la población pediátrica.

RADIOCIRUGIA

El tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV) intracraneales es complejo e incluye diferentes terapias que en muchas ocasiones se deben aplicar de forma complementaria. La radiocirugía se ha revelado a lo largo de los 20 últimos años como una solución eficaz para cerrar (obliterar) MAV de medio y pequeño volumen. Los avances en el diagnóstico por imagen y la informática han permitido aplicar esta técnica con gran precisión y eficacia. En concreto, la radiocirugía, permite la aplicación de una dosis muy elevada de radiación en una sola sesión sobre un volumen cerebral muy concreto y no dañando el tejido periférico. Con esta técnica es posible irradiar volúmenes irregulares al poder efectuar múltiples disparos o focos de irradiación en la misma sesión.

 METODOLOGIA

El procedimiento  consiste en:

 1º) La fijación de una base estereotáxica, con anestesia local, en la cabeza del paciente.

 2º) La realización de una arteriografía en condiciones estereotáxicas, utilizando el sistema de “flat panel” para evitar la distorsión.

 3º) A continuación se lleva a cabo una RM cerebral en condiciones estereotáxicas con adquisición 3D cuyo objeto es localizar los vasos cerebrales.y el parénquima circundante.

 4º) Cálculo de los datos en un planificador para valorar las zonas del cerebro a irradiar y definir la dosis de irradiación utilizando uno o varios isocentros con colimadores de diferentes tamaños .Así  desarrollamos unos volúmenes incluidos en la isodosis de cobertura y a partir de la isodosis de seguridad, la radiación es perfectamente tolerada por el tejido cerebral. El fin del tratamiento es incluir todo el nido de la MAV dentro de la zona considerada como  irradiada con “la dosis de cobertura”, para conseguir esto es esencial una arteriografía de calidad en donde se puedan localizar todas las zonas fistulosas del nido, este es un factor básico para conseguir un resultado positivo.

 5º) Tratamiento en la Unidad . Se posiciona al paciente en la camilla y se desplaza la cabeza a cada una de las coordenadas de tratamiento según los tres ejes cartesianos antero posterior, transverso y superior inferior. La radiación periférica es mínima y totalmente tolerable, incluso por la población infantil. 

 OBJETIVOS DE LA RADIOCIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO DE MAVS

Cuando valoramos la indicación de la radiocirugía para tratar una MAV debemos de tener en cuenta varios objetivos:

 1º) Conseguir la obliteración completa de la MAV logrando la curación del paciente y evitando el riesgo de hemorragia.

 2º) Disminuir el riesgo de hemorragia: a) durante el tiempo que trascurre hasta al cierre de la MAV; b) en aquellas MAVs no cerradas totalmente tras el periodo de actuación de este tratamiento

. 3º) Disminuir el flujo de sangre a través de la MAV y conseguir un menor efecto de robo vascular en el parénquima cerebral periférico.

 4º) Evitar el crecimiento de la MAV al impedir que la angiogénesis periférica (vasos dilatados que no forman parte de la MAV) se trasforme en parte del nido de la malformación.

COMO ACTÚA LA RADIACIÓN SOBRE LAS MAVS

Los vasos en el nido de la MAV mantienen sus características estructurales con alteraciones en el endotelio producidas por el alto flujo y los cambios hemodinámicos. . Trascurridos entre 12 y 24 meses después de la radiocirugía, se produce una oclusión parcial de la luz vascular, originada por la coagulación de fragmentos del citoplasma y material proteinaceo liberados por el endotelio. Entre los 24-48 meses tras la radiocirugía se observa la formación de trombos con material fibrinoide y proteico. Entre los 48-64 meses, es evidente la obliteración completa de la luz vascular con trombos de fibrina en vasos de hasta 5’5 mm. de diámetro, tanto arteriales como venosos. En los vasos ocluidos se observan importantes cambios degenerativos en las células endoteliales, en los fibroblastos subendoteliales y en los miofibroblastos. En las arterias de mayor tamaño es evidente la neoproliferación de células musculares lisas. Estos hallazgos nos permiten concluir que la radiación no solo altera finalmente a las células de la pared vascular hasta su completa degeneración sino que además inhibe los mecanismos que permiten la secreción de factores de crecimiento vascular en los vasos de la MAV y en la zona de angiogénesis periférica. Impidiendo de esta forma la progresión de la MAV a través del reclutamiento de vasos en su periferia. Este concepto es importante al realizar la planificación del tratamiento, pues tenemos que considerar la zona del nido a tratar y valorar la irradiación, a dosis menores, de la angiogénesis periférica.

COMPLICACIONES TRAS LA RADIOCIRUGÍA

El número de pacientes con un déficit neurológico considerado definitivo tras la radiocirugía es pequeño. Es más frecuente la aparición de edema asociado a síntomas neurológicos transitorios. Este cuadro está muy relacionado con la oclusión rápida de las MAV  tras la radiocirugía. Ha ocurrido preferentemente en aquellos pacientes que han mostrado obliteraciones de la MAV durante los 12 primeros meses tras el tratamiento. Se trata de síntomas reversibles que responden bien al tratamiento con corticoides

TOXICIDAD 

Como cualquier procedimiento terapéutico, la Radiocirugía también da lugar a ciertos efectos secundarios. Hoy en día se tiende a evaluar la toxicidad de la radioterapia como un evento continúo que puede producirse en cualquier momento desde su aplicación. Pero clásicamente, y para utilidad práctica, se ha dividido estos efectos secundarios en función de su aparición en el tiempo en toxicidad aguda (la producida dentro de los tres meses siguientes al tratamiento) y tardía (a partir de los noventa días del tratamiento, incluso años después). La toxicidad tardía puede dar lugar a cambios crónicos o puede tener un carácter reversible, es decir, efectos secundarios que aparecen varios meses tras el tratamiento y que suelen ser de escasa-moderada duración como el edema en algunas malformaciones arteriovenosas). La toxicidad, depende de varios factores: dosis aplicada, tipo y volumen de tejido sano irradiado, tratamientos previos o simultáneos recibidos, radiosensibilidad individual.

• Toxicidad aguda: puede ser inmediata dentro de las 24-48 horas tras el procedimiento (cefalea, nauseas y/o vómitos). Su tratamiento es sencillo y, como el resto de la toxicidad aguda, suele ser reversible recuperándose en un plazo variable de semanas a meses
• Toxicidad tardía: en casos muy concretos se pueden apreciar ciertos efectos secundarios característicos de aparición en las semanas o meses siguientes al tratamiento: vértigos en el tratamiento con afectación del conducto auditivo interno, aumento de crisis epilépticas .Se controlan estos efectos con medicación y generalmente también son reversibles.
• Toxicidad crónica: algunos efectos tardíos no son reversibles.
  Es el caso de la afectación del cristalino que, a partir de determinada dosis, puede llevar a la aparición de cataratas. Habitualmente no se alcanzan dichas dosis en él al ser una estructura periférica por lo que se beneficia especialmente de la distribución de la energía por múltiples puertas de entrada de forma que tan sólo algunas atraviesan el cristalino.
  
  

Como se deduce de lo anteriormente expuesto, la Radiocirugía se basa en:

• la exacta y precisa localización del objetivo a tratar así como de las zonas de riesgo mediante los estudios de imagen que sean precisos y el adecuado control de la calidad y reproducibilidad de los mismos (TAC, Resonancia Magnética, Arteriografía, PET,…). Cuando se desarrolló esta técnica se precisó el uso de un sistema estereotáctico también llamado simplemente “marco” que se fija a la cabeza del paciente que permite conocer la posición de cada punto intracraneal respecto a ese “marco” y además inmoviliza el paciente durante la irradiación.
• el uso de múltiples y finos haces de radiaciones ionizantes. El uso de numerosos haces supone una baja irradiación por cada uno de ellos de forma independiente, pero acumulan una dosis importante donde confluyen que es la zona a tratar.
• aplicación en una única sesión

CONCLUSION

Las MAVS (malformaciones arteriovenosas cerebrales) son defectos del sistema circulatorio, se manifiestan como crisis epilépticas, cefaleas o síntomas focales que generalmente provocan sangrado intracraneal poniendo en riesgo la vida del paciente.

Los efectos perjudiciales de la hemorragia se relacionan con la ubicación de la lesión; las MAVS localizadas en tejidos mas internos del cerebro (parénquima), causan daños neurológicos severos que las hemorragias de lesiones en membranas más superficiales, por lo tanto la ubicación es un factor importante al tomar en cuenta los riesgos del abordaje quirúrgico. En estos pacientes la radiocirugía se considera un tratamiento muy efectivo cuando se aplica en MAVS de pequeño y medio volumen, con una UNICA dosis muy elevada de irradiación sobre el volumen cerebral, no dañando tejido periférico, disminuyendo el riesgo de una hemorragia y consiguiendo la obliteración completa de la MAV.

Los avances en diagnostico por imágenes y la informática han permitido aplicar esta técnica con gran precisión y eficacia, permitiendo que el tratamiento se realice sin riesgo y de forma ambulatoria.

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