Carrera: Licenciatura en Producciòn
de Bioimágenes
Docentes: Lic. Mónica Cositorto
Lic. María Lidia Paz
Alumno: Cristian Rojas
La técnica por excelencia utilizada en
tratamientos de Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis (acrónimo en inglés, HDR,
High Dose Rate) en Ca de cuello uterino, es en 2 dimensiones (2D). En los
últimos años, se ha comenzado a planificar los tratamientos mediante técnicas
computarizadas en 3 dimensiones. Es de gran importancia notar, que ambas
técnicas difieren en la dimensión cartesiana en que se tomen los datos, es
decir, la forma de cálculo manual se realiza en 2 dimensiones, mientras que el
planificador puede resolver en 3 dimensiones. El motivo de esto es que es
necesario establecer lapsos razonables en cada etapa del tratamiento, por lo
que desarrollar una técnica manual (convencional) en 3 dimensiones sería un
proceso matemáticamente engorroso, en donde los errores serían un factor enorme
en dichos cálculos dosimétricos.
Tanto las técnicas como el equipamiento
para el intento de curar y/o reducción
volumétrica de ciertos tumores malignos, ha evolucionado de manera notable,
ponderando tanto la dosimetría, como el confort global del paciente, de modo
que el tratamiento sea menos invasivo y logrando de esta manera disminuir el
dolor e incomodidades que sufre en este tipo de tratamientos invasivos.
Para justificar estas tecnologías, y que
puedan ser masivamente utilizadas, es necesario demostrar que todo proceso
involucrado sea mejor que el anterior, es decir, que los beneficios sean
superiores al detrimento, parámetro fundamental a la hora de sopesar una
técnica nueva frente a la
predecesora. En el caso particular de braquiterapia, la
planificación de tratamientos, y su asociada dosimetría, debe ser cada vez más
precisa, ya que nos encontramos en una época en que las conclusiones de
estudios a largo plazo comienzan a arrojar nuevos resultados, en donde las
prácticas que utilizan tecnologías de avanzada son más abundantes. Existen
métodos que utilizan tecnología de última generación (TPS), a las que solo es
necesario ingresar las imágenes radiográficas obtenidas con el método
convencional (par radiológico ortogonal) e incorporar, a la computadora, los
datos necesarios para que ésta calcule automáticamente la dosimetría necesaria
para la planificación, con la debida
supervisión de los profesionales a cargo. La forma convencional de
realizar esto sin la ayuda de un computador, es planificar en forma manual,
contando con el equipamiento adecuado. El dosimetrista realizará las mediciones
y cálculos dosimétricos necesarios sobre las mismas imágenes radiográficas que
fueron tomadas en iguales condiciones a las utilizadas en el TPS y de este modo
llegar a un resultado que debería ser análogo. Es de gran importancia notar,
que ambas técnicas difieren en la dimensión cartesiana en que se tomen los
datos, es decir, la forma de cálculo manual se realiza en 2 dimensiones,
mientras que el planificador puede resolver en 3 dimensiones. Esto es debido a
que es necesario establecer lapsos razonables en cada etapa del tratamiento,
por lo que desarrollar una técnica manual (convencional) en 3 dimensiones sería
de un proceso matemático engorroso, en donde los errores serían un factor enorme
en dichos cálculos dosimétricos.
CÁNCER
El Cáncer se puede definir como una
enfermedad donde la proliferación y diferenciación celular están alteradas, es
decir “crecimiento descontrolado que progresa hacia la expansión sin límites”.
Las células tumorales se diferencian de las células sanas debido a su cinética
de crecimiento, la cual es mayor a la de las células normales.
El aumento gradual en el número de
células con capacidad para dividirse crea una masa creciente de tejido conocido
como un "tumor" o "neoplasia". Si la tasa de división
celular es relativamente rápida y no hay señales de lesión en su lugar para
activar la muerte celular, el tumor crecerá rápidamente de tamaño; si las
células se dividen más lentamente, el crecimiento del tumor será más lento. Sin
importar la tasa de crecimiento, los tumores finalmente aumentan de tamaño
debido a que nuevas células se están produciendo en cantidades mayores de lo
que es necesario.
Generalmente el cáncer se inicia en un
grupo reducido de células, y se expande localmente destruyendo los tejidos
normales que lo rodean, lo que se conoce como “invasión”, para finalmente
viajar por el torrente sanguíneo o linfático colonizando órganos distantes, lo
cual se conoce como “metástasis”. Este último estado depende del tamaño del
tumor, no obstante, tumores pequeños pero mucho más agresivos, pueden hacer
metástasis rápidamente.
Los tumores se clasifican como benignos
o malignos.
Los tumores benignos son tumores que no
se pueden diseminar por invasión o por metástasis, por lo tanto sólo crecen
localmente. Los tumores malignos son aquellos que son capaces de diseminarse
por invasión y por metástasis. Por definición, el término "cáncer" se
aplica sólo a los tumores malignos.
CÁNCER
DE CUELLO UTERINO
EPIDEMIOLOGÍA:
El cáncer de cuello uterino (CCU)
continúa siendo el tumor ginecológico más frecuente en los países en vías de
desarrollo, ocupando el segundo lugar luego del cáncer de mama. La OMS ha
estimado 500.000 nuevos casos por año, de los cuales el 80% ocurren en países
subdesarrollados. A pesar de ser una enfermedad evitable, el CCU sigue teniendo
una alta prevalencia en nuestro país por la influencia de los factores de
riesgo asociados al mismo: inicio precoz de relaciones sexuales, múltiples
parejas sexuales, edad joven al primer parto, multiparidad, bajo nivel socioeconómico
y enfermedades de transmisión sexual como: herpes simple tipo 2 y el HPV (VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO), sumándole a esto, las dificultades de acceso a los
programas actuales de prevención del sector de la población de riesgo o
vulnerable.
En países desarrollados la citología
cervical, como método de screening,
ha logrado reducir significativamente la incidencia y mortalidad por CCU. Los
países subdesarrollados han tenido limitaciones como: baja cobertura de mujeres
tamizadas, dificultades en el seguimiento de las pacientes con “pap” anormal,
sensibilidad de la prueba entre moderada y baja (falsos negativos). En nuestro
país, el Instituto Nacional del Cáncer ha publicado las nuevas recomendaciones
para CCU que incluyen la prueba del HPV para tamizaje primario en Argentina y
que, complementada con citología, permitirá reducir los falsos positivos y negativos
del screening citológico. El
Ministerio de Salud de la Nación ha aprobado la incorporación de este método
para la prevención del CCU. En el año 2011 el Instituto Nacional del Cáncer, en
colaboración con el Programa Nacional de prevención del Cáncer Cérvico-uterino,
ha iniciado un proyecto para la incorporación de la prueba de HPV en los
servicios de salud de la provincia de Jujuy, que luego extendería al resto de
las provincias. La prueba de HPV por captura híbrida es una tecnología de
biología molecular que detecta la presencia de ADN de los 13 tipos de HPV de
alto riesgo oncogénico en las células del cuello uterino.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN CÁNCER DE
CUELLO UTERINO
*Examen ginecológico con evaluación de
parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo anestesia general).
*Examen de grupos ganglionares:
inguinales, axilares, supraclaviculares. Con adenopatías palpables: punción
biopsia con aguja fina (PAAF).
*Citología.
*Colposcopía.
* Biopsia para confirmar histología.
*Análisis de laboratorio.
*Rx de tórax.
*Urograma excretor.
*Cistoscopia.
*Rectosigmoideoscopia.
*Tomografía axial computada,
abdóminopelviana.
*RNM: de mayor utilidad para la definición
de planos en las indicaciones quirúrgicas primarias y para la evaluación de
cirugías de rescate en las recurrencias.
* PET (Tomografía por Emisión de
Positrones) en pacientes con CCU localmente avanzado para estadificación,
respuesta al tratamiento y detección de recidivas.
FORMA
DE DETECCIÓN
El diagnóstico de la presencia de CCU en
la mujer se confirma cuando los síntomas preliminares y la prueba de
Papanicolaou, indican la posible existencia de cáncer, el médico entonces lleva
a cabo una biopsia, la cual consiste en la remoción quirúrgica de una muestra
pequeña del tejido para su examen microscópico. (En el caso de las leucemias,
una muestra pequeña de sangre sirve para el mismo propósito).
Este examen microscópico le indica al
médico la existencia de un tumor y además su naturaleza (benigna o maligna).
Bajo el microscopio el tejido canceroso
se caracteriza por su distintiva apariencia. Entre las características que el
médico busca, están: un gran número de células de forma irregular, dividiéndose,
la variación en el tamaño y la forma nuclear, la variación en el tamaño y la
forma de la célula, la pérdida de las características especializadas de la
célula, la pérdida de la organización normal del tejido y un límite externo mal
definido del tumor.
MECANISMOS
DE DISEMINACIÓN
Las principales vías de diseminación del
CCU son: hacia la mucosa vaginal, extendiéndose de forma microscópica más allá
de los límites de la lesión visible o palpable, hacia el miometrio del segmento
uterino inferior y el cuerpo, especialmente en el caso de las lesiones
originadas en el endocérvix; hacia los linfáticos paracervicales y desde allí a
los ganglios linfáticos afectados con más frecuencia (es decir los ganglios
obturadores, hipogástricos e iliacos externos), y extensión directa hacia
estructuras adyacentes o parametrios, que pueden alcanzar la fascia obturatriz
y la pared de la pelvis verdadera.
La extensión de la enfermedad hacia la
vejiga o el recto puede asociarse o no con la aparición de fístulas
vesicovaginales o rectovaginales (orificio o comunicación normal entre el recto
y la vagina).
Se ha apreciado en diversos estudios
anatómicos que la localización de la afectación linfática muestra una
correlación con el estadio de la enfermedad.
RADIOTERAPIA.
Es un tratamiento con radiaciones que
trata de llevar la máxima dosis de radiación posible a las células tumorales,
con un mínimo de dosis a los tejidos circundantes. De la cual se desprenden dos
modalidades: Teleterapia que quiere decir “lejos”, por lo que significa terapia
a distancia y Braquiterapia.
BRAQUITERAPIA.
Es un método de tratamiento en el cual
se usan fuentes radiactivas selladas para suministrar la dosis a corta
distancia en un tejido o tumor, por medio de aplicaciones intersticiales,
intracavitarias o intraluminal. Consiste en insertar pequeñas fuentes
radiactivas en contacto con el volumen tumoral, es decir terapia de corta
distancia. Con este tipo de tratamiento, altas dosis de radiación pueden ser
transportadas localmente al tumor, afectando en lo mínimo a los tejidos
contiguos sanos.
La
braquiterapia se puede clasificar de la siguiente manera:
Braquiterapia:
1) Tipo de procedimiento a) baja tasa de dosis
b)
alta tasa
2)
Duración del tratamiento a)
Temporal
b)
Permanente
3)
Formas de aplicación, por a)
Intersticial
la posición b)
Endocavitaria
De acuerdo al tipo de procedimiento:
BRAQUITERAPIA
DE BAJA TASA DE DOSIS (LDR)
La rapidez de dosis de radiación
liberada de la fuente radiactiva es baja, por lo que el paciente debe
permanecer durante varias horas aislado, generalmente dos o tres días, para
poder recibir la dosis indicada.
BRAQUITERAPIA
DE ALTA TASA DE DOSIS (HDR)
La rapidez de dosis absorbida liberada
de la fuente radiactiva es alta, por lo cual será entregada en un lapso corto
de tiempo, reduciendo así el tratamiento a minutos.
BRAQUITERAPIA
DE CCU. PLANIFICACION DE CALCULOS
Desde las primeras aplicaciones de la
Braquiterapia, la región anatómica que más a menudo se trata es el cérvix del
útero, aunque con la técnica intracavitaria se pueden tratar otras regiones,
como son el endometrio, la vagina y el recto.
En la braquiterapia intracavitaria de
baja tasa de dosis se usaban tres técnicas: Sistema Paris, Sistema Manchester y
Sistema de Estocolmo. Actualmente el método más usado para braquiterapia de
alta tasa de dosis es el sistema de Manchester que tiene una gran aceptación no
solo por el control que tiene sobre las fuentes sino también por su alta
adaptabilidad a varios estadios de CCU.
Sistema
Manchester: Utilizaba caucho negro en el ovoide
vaginal. Consistía en dos aplicaciones de 72 hrs. cada una en el intervalo de
10 días, comúnmente se utilizaban tres fuentes uterinas, pero el número de
fuentes utilizadas dependía de la longitud de la cavidad uterina. Actualmente,
para diferentes tamaños de vaginas se disponen de diferentes tamaños de ovoides
y el número de fuentes depende de la histerometría.
PROCEDIMIENTO
DEL ESTUDIO COMPARATIVO.
Se analizaron
aleatoriamente las dosimetrías de distintos implantes de braquiterapia HDR pertenecientes a pacientes con patología de CCU,
que previamente recibieron radioterapia externa (CO60 y ALE) en caja a pelvis
(50.4 Gy en 28 fracciones con técnica isocentrica) más braquiterapia
endocavitaria, cuando las condiciones anatómicas lo permitieron. En la serie de
implantes se comparó la dosimetría efectuada por placas ortogonales utilizando
HDR con la dosimetría efectuada por TAC, evaluando los puntos de prescripción
de dosis, dosis en órganos de riesgo versus uso de volúmenes en iguales
condiciones (definidos por ICRU 38 e ICRU 50; Comité Internacional de Unidades y Medidas
Radiológicas-ICRU).
El dispositivo usado
en los implantes fue el Fletcher-Suit-Delclos, siendo controlado con placas
ortogonales para la dosimetría posterior. Las dosimetrías se efectuaron
siguiendo el método tradicional (Manchester). Se marcaron en las placas el
punto vesical, punto rectal, punto útero-cérvix (volumen blanco); adicionalmente,
para optimizar la dosimetría de alta tasa de dosis se marcaron los puntos A y
puntos B. Se efectuó el cálculo de dosis y se procedió al tratamiento de las
pacientes según guías americanas de HDR y puntos de restricción según ICRU 38.
Previo al tratamiento se realizó una TAC pélvica con dispositivo in situ con
cortes cada 5 mm ,
se marcó en cada corte el dispositivo, vejiga, recto y volumen blanco cervico-uterino.
Una vez reconstruidas las distintas estructuras se efectuó idéntica dosimetría
para cada paciente según placas ortogonales y sus respectivas restricciones.
Las dosimetrías por placas ortogonales y TAC se realizaron utilizando el
programa Brachyvision (Varian), obteniéndose las dosis en puntos de interés
ICRU e histogramas de dosis/volumen para cada órgano a riesgo (vejiga y recto),
según corresponda. El tratamiento se efectuó utilizando el equipo de carga
automática diferida remota Varisource.
RESULTADOS:
Las dosis fueron
comparadas para cada órgano de riesgo (vejiga y recto), marcado por TAC y por
placas ortogonales. Los valores expresados en unidades Gray mostraron
diferencias entre la dosis medida por placas ortogonales y la dosis calculada
con TAC.
Para la vejiga estas
diferencias alcanzaron un 260% y para recto el 133%, puntos calientes según
ICRU 50.
Los volúmenes del
tejido blanco fueron medidos para cada paciente luego del implante, considerándose
el cérvix (medido desde el tope del tándem central) y cuerpo uterino en su
totalidad.
La dosimetría se
optimizó según puntos ICRU y normas de la American Brachytherapy
Society en las placas ortogonales, posteriormente se trasladó
la dosimetría a la TAC de simulación, comparando volumen blanco (útero–cérvix)
versus volumen cubierto por curva de dosis prescrita (0.8 Gy / Puntos A y B).
Se observó para todos los casos que la curva de isodosis prescrita no cubre al
volumen blanco en su totalidad (100% cervix/utero parcial).
CONCLUSIÓN:
Las dosimetrías
efectuadas con TAC son comparables a las realizadas por placas ortogonales, en
relación a la dosis en puntos dosimétricos clásicos (Puntos A y B, con
variación no mayor al 5%). Sin embargo, los puntos calientes fueron
subestimados en dosimetría con placas para recto y vejiga (según ICRU 50),
debido principalmente a la tridimensionalidad de las estructuras, la forma y pared
de los órganos y su distancia a la fuente.
Los volúmenes blancos
marcados en TAC (cérvix y cuerpo uterino) sumado a la dosimetría efectuada por
puntos clásicos (placas ortogonales), generaron volúmenes de tratamiento que
los cubren parcialmente (cuerpo uterino). No obstante, el volumen blanco con
dosis prescrita cubre el cérvix satisfactoriamente, siendo un problema
anatómico y no estadístico, debido a la patología a la hora de colocar el
dispositivo.
Por lo que se
concluye que a la hora de realizar la dosimetría debería ser realizada a través
de TAC (ya que la dosimetría por placas ortogonales muestra menor exactitud),
ajustándola según puntos de dosis para HDR, ya que su distribución en el tejido
blanco eventualmente podría ser optimizada, por otro lado también puede ser más
precisa la dosis que reciben los distintos órganos en riesgo y así evitar
superficies calientes en los mismos.
Es preciso resaltar
el valor del taponamiento vaginal debido a que aleja las estructuras de riesgo,
principalmente vejiga, cuya variación de dosis es mayor a lo estimado por la
dosimetría clásica. De acuerdo a la posición de este órgano, probablemente se
generan puntos calientes a nivel de asas intestinales no deseables y no
cuantificadas en el presente estudio. Así la toxicidad estaría dada por la
dosis acumulada a los órganos en riesgo y no la dosis/fracción recibida (tanto
aguda como crónica), realzando la importancia del factor geométrico para cada
implante.
BIBLIOGRAFÍA:
- Acosta, V., Cowan C. L. y
Graham B.J., Essentials of Modern Physics,
Harper and Row Publishers; 1973.
- Attix, F.H Introduction to Radiological Physics and
Radiation Dosimetry, John Willey & Sons, U.S.A., 1986.
- Brosed Serreta, Antonio y Pérez-Calatayud,
José. Fundamentos de Física Médica; Volumen 5 “Braquiterapia: bases físicas, equipos y control de
calidad”. © Sociedad Española de Física Médica. ADI servicios editoriales,
2014.
- Disaia P., Creasman W.T. Oncología Ginecológica Clínica. Ed. Mosby/Doyma 4ta. Edición, 1998.
- Guinot Jose Luis, Lanzos Eduaedo, Muñoz Victor,
Polo Alfredo, Ramos Alfredo. Guia de Braquiterapia, 2008.
- IAEA Report TECDOC-1079 Recommendations of standardized procedures
for the calibration of brachyterapy sources at SSDL’s and hospitals.
International Atomic Energy Agency, 1999.
- International Commission on Radiation Units and
Mesurements ICRU No. 38 Dose and Volume
Specification for Reporting Intracavitary Therapy in Gynecology. (ICRUM,
USA, March 1985).
- Kapp K. Stevecklschwieger
G., & Kapp D. Hacky; “Dosimetry of intracavitary placements for uterine and
cervical carcinoma: results of orthogonal film, TLD, and CT assisted techniques”.
Radioter. Oncol. 1992.
- Khan F. M., Ph. D. “The
Physics of Radiation Therapy”, Radiation
Physics, University Hospitals Minneapolis, Minnesota. 3rd. ed.;
Philadelphia, 2003.
-
Kirchuk, Ricardo y Zerga, Marta E.; Pautas
en oncología – “Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer”.
Instituto de oncología Ángel H. Roffo – Universidad de Buenos Aires 2012.
- Perez C.A., Brady L.W. Priciples and Practice of Radiation Oncology.
Third Edition. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997. Capítulo 15.
- Selman J., M. D. The basic Physics of Radiation
Therapy. Ed. Charles C. Thomas, Third Edition. 1990.
- Shapiro J., Radiation
Protection, a Guide for Scientists and Physicians. Harvard University
press, 1972.
-
Sistema de planeación Brachyvisión, Manual Varian Medical Sistem. Gammamed
Pluss, 2007.
- Snell R., M.D. PhD. Anatomía
Clínica. Ed. McGraww-Hill interamericana. Sexta edición. Septiembre, 2001.
- Valenti F., Medicina
Interna Volumen 1, Mosby/Doyma, 13ª edición; 1983.
Pagina
de internet
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/Patient/page2
